近期，我院骨二科團(tuán)隊(duì)成功為一位腰段椎管內(nèi)、外巨大神經(jīng)鞘瘤患者實(shí)施瘤體切除術(shù)。
病例介紹
陳某某，女，61歲，因“左側(cè)腰痛伴左大腿麻木、疼痛1月”，在外院行CT檢查，發(fā)現(xiàn)腹膜后占位，遂來(lái)我院治療?；颊呷朐汉?，骨外二科團(tuán)隊(duì)高度重視，立即完善相關(guān)檢查。
核磁共振檢查顯示腰段椎管內(nèi)、外占位，腫塊突向椎管內(nèi)壓迫脊髓，腫塊向外經(jīng)已擴(kuò)大的椎間孔突向腹膜后；核磁共振強(qiáng)化檢查發(fā)現(xiàn)瘤體少部分在椎管內(nèi)，大部分在腹膜后，瘤體在不同的間室，且腹膜后瘤體較大。
▲術(shù)前CT 箭頭所指為腫塊
▲術(shù)前CT 箭頭所指腫塊經(jīng)椎間孔進(jìn)入椎管
▲術(shù)前MRI冠狀位 箭頭所指為腫塊
▲術(shù)前MRI水平位 箭頭所指為腫塊，腫塊進(jìn)入椎管
▲術(shù)前MRI水平位 箭頭所指為腫塊，腫塊進(jìn)入椎管2
困難一
如何選擇切口 單一后入路，適合處理椎管內(nèi)瘤體，而對(duì)較大的腹膜后瘤體無(wú)法完整取出；單一側(cè)前方入路，適合處理腹膜后較大瘤體，但對(duì)椎管內(nèi)瘤體切除，存在著極大的困難及風(fēng)險(xiǎn)，顯露時(shí)可能損傷脊髓，造成病人截癱。
困難二
術(shù)中如何擺放體位 雙切口入路，后入路常規(guī)為俯臥位，側(cè)前方入路常規(guī)為側(cè)臥位，兩個(gè)切口入路就必然面臨著術(shù)中還要重新擺放體位、重新消毒鋪巾鋪單。術(shù)中最好采用單一體位，要照顧到體位擺放，只好將后入路改為側(cè)臥位，這對(duì)術(shù)者來(lái)說(shuō)又是一大挑戰(zhàn)。
該病涉及到多學(xué)科，考慮到疾病的復(fù)雜性及手術(shù)治療難度，經(jīng)科室多次討論，最終確定了診療計(jì)劃：
1.椎管內(nèi)外腫塊考慮為神經(jīng)鞘瘤
2.手術(shù)術(shù)式考慮雙切口入路手術(shù)
3.術(shù)中采取單一體位
完善術(shù)前準(zhǔn)備，手術(shù)在麻醉科、手術(shù)室通力配合下，采取全身麻醉，取側(cè)臥單一體位。
▲術(shù)前體位及切口
前方切口采取腎切口，逐層切開達(dá)腹膜外脂肪，保護(hù)好腹主動(dòng)脈等大血管，顯露、游離腫塊，部分腫塊在椎管內(nèi)無(wú)法從前方取出，聯(lián)合后方入路；后方切口采取背部后正中切口，剝開一側(cè)椎旁肌，切除一側(cè)椎板、關(guān)節(jié)突及殘留的椎弓根，顯露出硬膜囊及左側(cè)病變神經(jīng)根，見腹膜后腫塊經(jīng)神經(jīng)根突向椎管內(nèi)，病變神經(jīng)根有大拇指粗，切開神經(jīng)根袖及硬膜囊，保護(hù)好馬尾神經(jīng)根絲，前后雙切口入路分離腫塊，從前方切口內(nèi)取出腫塊。
▲手術(shù)切口
▲術(shù)后腫塊
手術(shù)歷經(jīng)3個(gè)半小時(shí),完整取出腫塊，徹底止血，縫合硬膜囊及神經(jīng)根袖，術(shù)后病理結(jié)果報(bào)告為“神經(jīng)鞘瘤”。腫塊取出后，患者疼痛立即緩解，折磨一個(gè)多月的痛苦就此解除，經(jīng)過(guò)醫(yī)護(hù)人員的精心治療，患者康復(fù)，滿意出院。
知識(shí)鏈接
神經(jīng)鞘瘤是由周圍神經(jīng)的Schwann鞘（即神經(jīng)鞘）所形成的腫瘤，亦有人稱之為神經(jīng)瘤，為良性腫瘤。發(fā)生于前庭神經(jīng)或蝸神經(jīng)時(shí)亦被稱為聽神經(jīng)瘤?；颊叨酁?0～40歲的中年人，無(wú)明顯性別差異。常生長(zhǎng)于脊神經(jīng)后根，如腫瘤較大，可有2～3個(gè)神經(jīng)根粘附或被埋入腫瘤中。神經(jīng)根粗大，亦可多發(fā)于幾個(gè)脊神經(jīng)根。少數(shù)患者可伴發(fā)多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤病，可見患者皮膚上有咖啡色素斑沉著及多發(fā)性小結(jié)節(jié)狀腫瘤。脊髓神經(jīng)鞘瘤的大小通常為2～3厘米。
椎管內(nèi)神經(jīng)鞘瘤又叫椎管內(nèi)雪旺細(xì)胞瘤，約占硬膜內(nèi)椎管腫瘤的25%左右，在整個(gè)椎管的各個(gè)節(jié)段均可發(fā)生，大多為單發(fā)，發(fā)病高峰在40～60歲之間，男女性別之間無(wú)顯著差異。椎管內(nèi)神經(jīng)鞘瘤是一種神經(jīng)源性腫瘤，多數(shù)為良性腫瘤，極少數(shù)可發(fā)展為惡性腫瘤。臨床表現(xiàn)為肢體麻木，疼痛，無(wú)力，以及大小便功能障礙等。臨床上治療椎管內(nèi)神經(jīng)鞘瘤首選手術(shù)，以手術(shù)全切為主。
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